Erfelijkheidsonderzoek na plotse hartdood

In Nederland sterven er per jaar gemiddeld 16.000 mensen als gevolg van een acute en onverwachte hartstilstand. Dit betreft voor een belangrijk deel oudere patiënten, maar komt ook bij jongere personen (<50 jaar) voor. Extra alertheid is dan geboden.

Het plots overlijden van een jong persoon kan namelijk van direct belang zijn voor de gezondheid van naaste familieleden. In meer dan de helft van dergelijke gevallen, met name als de overledene ogenschijnlijk gezond was, is een erfelijke hartaandoening de doodsoorzaak. Bijna altijd is er dan sprake van autosomaal dominante overerving van de aanleg voor de erfelijke hartaandoening. Dan hebben 1e graads familieleden (zoals kinderen, broers en zussen) 50% kans om drager te zijn met bijbehorend risico op plots overlijden. Daarbij kan sprake zijn van een positieve familieanamnese voor hartziekten, maar dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Bij veel van de erfelijke hartziekten kan het klinisch beeld binnen een familie variëren. Plots overlijden kan voor deze familieleden vaak worden voorkomen door:

  • leefstijladviezen
  • medicatie (en/of het vermijden van bepaalde medicatie)
  • in enkele gevallen een pacemaker of inwendige defibrillator (ICD)

Mede daarom is het relevant om de onderliggende oorzaak van het plots overlijden vast te stellen. Om dit te kunnen doen zijn de onderstaande stappen van belang (klik voor meer info).

ALLES OPENEN
  • Bespreek bij een onverwachte natuurlijke dood van een jong persoon (<50 jaar) met de familie het belang van obductie.

    Obductie bij slachtoffers van plotse hartdood op jonge leeftijd levert in twee derde van de gevallen een doodsoorzaak op. De meest voorkomende oorzaken voor overlijden aangetoond bij obductie in deze patiënten groep  zijn coronairlijden, cardiomyopathieën en myocarditis. Bij obductie kan DNA van de overledene worden veiliggesteld voor onderzoek.

    In het algemeen geldt dat hoe jonger de persoon bij overlijden is, hoe kleiner de kans is dat bij obductie een verklaring voor overlijden wordt gevonden. Op jonge leeftijd spelen erfelijke hartritmestoornissen vermoedelijk vaker een rol en deze leiden zelden tot afwijkingen die bij obductie kunnen worden aangetoond. DNA-onderzoek is dan van extra belang (zie ook verderop in deze tekst).

    Bespreek met de familie het belang van het aantonen van een erfelijke oorzaak. Familieleden lijken overigens eerder bereid tot het toestaan van obductie als dit niet direct na het plots overlijden, maar tenminste een dag erna wordt besproken.

    Als sprake is van een niet-natuurlijke dood vindt in overleg met de Officier van Justitie een gerechtelijke sectie of vrijgave van het lichaam plaats. Bij vrijgave kan alsnog obductie worden besproken met familieleden. Als er toestemming is voor obductie kan dit worden besproken met de dienstdoende patholoog van het ziekenhuis in de omgeving. Het vervoer van het lichaam kan via de begrafenisondernemer worden geregeld.

    Bij overlijden buiten het ziekenhuis worden obductiekosten niet vergoed. Er zijn kosten verbonden aan het vervoer van de overledene naar het ziekenhuis en kosten voor opslag in de koelcel. Deze kosten verschillen per regio en bedragen doorgaans enkele honderden euro’s. Daarnaast bedragen de kosten voor de obductie zelf rond de 300 euro.

    De Nederlandse Vereniging voor Pathologie heeft een voorlichtingsbrochure over obductie uitgebracht. Er is een versie voor nabestaanden en een versie voor artsen.

  • Bespreek bij toestemming voor obductie de mogelijkheid van opslag van DNA met de patholoog

    Als bij obductie geen oorzaak is vastgesteld, dan kan met DNA onderzoek bij de overledene in een deel van de gevallen alsnog een diagnose worden gesteld. Schattingen over de opbrengst van DNA onderzoek in die situatie lopen uiteen van 10-35%. DNA onderzoek kan daarnaast van belang zijn om een klinische diagnose gesteld o.b.v. obductie te bevestigen.

    DNA-onderzoek wordt bij voorkeur verricht op materiaal van  de plots overledene. De kans om een eventuele erfelijke aanleg aan te tonen is dan het grootst. Is de erfelijke oorzaak eenmaal bekend, dan kan DNA-onderzoek bij familieleden aantonen of met zekerheid uitsluiten of zij hier drager van zijn.

    Als de familie toestemming heeft gegeven voor obductie, dan kan bij deze obductie door de patholoog DNA veilig worden gesteld. Het is zinvol om dit bij de aanvraag van de obductie met de patholoog te bespreken.

    Let op: het opgeslagen DNA wordt pas onderzocht als familieleden worden verwezen voor erfelijkheidsonderzoek naar de klinisch geneticus. Dit erfelijkheidsonderzoek wordt vergoed door de zorgverzekeraar van het familielid, maar gaat wel ten laste van diens eigen risico als dit nog niet is gebruikt.

    Heeft DNA-onderzoek bij het aangedane familielid geen oorzaak aangetoond, dan is een erfelijke hartziekte niet uitgesloten. Nog niet voor alle erfelijke hartziekten is de erfelijke oorzaak bekend.

  • Verwijs 1e graads familieleden naar de klinische genetica (cardiogenetica)

    Verwijzing van 1e graads familieleden is belangrijk op het moment dat er bij de overledene bij de obductie aanwijzingen voor een erfelijke hartziekte zijn gevonden. Als met DNA-onderzoek bij de overledene de onderliggende erfelijke oorzaak wordt vastgesteld, dan kan DNA-onderzoek bij familieleden aantonen of uitsluiten of er bij hen sprake is van dezelfde erfelijke aanleg.  DNA-onderzoek bij de overledene wordt pas gestart na verwijzing van een familielid.

    Maar verwijzing van eerstegraads familieleden naar de klinische genetica (specifiek de cardiogenetica) is óók van belang als er geen obductie is verricht en/of er geen DNA van de overledene beschikbaar is. Dat geldt ook als er wel obductie is verricht, maar geen aanwijsbare doodsoorzaak werd aangetoond. In ongeveer 30-50% van die gevallen wordt na cardiologisch (tenminste een ECG bij rust en bij inspanning en echo van het hart) en genetisch onderzoek van familieleden namelijk alsnog een erfelijke hartziekte aangetoond. Het onderzoek is dan met name gericht op de erfelijke hartritmestoornissen (bijvoorbeeld lange QT syndroom en Brugada syndroom).

    Controles dienen bij voorkeur plaats te vinden in een centrum met ervaring met erfelijke hartziekten. Poliklinieken cardiogenetica zijn samenwerkingsverbanden van cardiologen en klinisch genetici, waar op indicatie cardiologische controles en DNA-onderzoek plaats vinden.

    Alleen als bij obductie een duidelijke niet-erfelijke doodsoorzaak (bijvoorbeeld myocarditis) wordt aangetoond is verwijzing naar een polikliniek cardiogenetica niet zinvol.

    Bij familieleden kan het idee bestaan dat de diagnose van een erfelijke hartziekte gevolgen heeft voor hun mogelijkheden om een verzekering of hypotheek af te sluiten. Deze twijfels kunnen zij bespreken bij de klinisch geneticus en hoeven een verwijzing niet in de weg te staan.  Zie voor meer informatie hierover onze folder Erfelijkheid en Verzekeren.

  • Bronnen

    Zie ook gerelateerde links