Erfelijke bloedarmoede

Sikkelcelziekte is een hemoglobinopathie waarbij het hemoglobine molecuul bij een lage zuurstofspanning gaat vervormen. De rode bloedcellen worden sikkelvormig en zorgen voor verstoppingen van (capillaire) bloedvaten. Dit leidt tot infarcten. De sikkelcellen worden versneld afgebroken waardoor bloedarmoede ontstaat. Infarcten kunnen hevige pijnaanvallen (sikkelcel-crisen) veroorzaken en leiden tot orgaanfalen.

Sikkelcelziekte is een recessief overervende aandoening. De aandoening kan ontstaan als gevolg van homozygotie voor de p.Glu6Val mutatie (HbS, bij homozygotie spreekt men van HbSS of HbS/S) in het gen dat codeert voor de beta-globuline keten van het hemoglobine óf door een combinatie van deze mutatie en een andere mutatie in dit gen (bijv. HbS en een mutatie voor beta-thalassemie (HbS/beta-thal).

Bij beta-thalassemie wordt er onvoldoende beta-globuline ketens aangemaakt. Wanneer er sprake is van een mutatie in 1 van de 2 genen coderend voor de beta-globuline ketens is sprake van dragerschap. Men spreekt dan van de beta-thalassemie-trait. Als er sprake is van een mutatie in beide genen is sprake van beta-thalassemie. Afhankelijk van de mutaties kan er sprake zijn van een milde bloedarmoede (beta-thalassemie intermedia) of een ernstige bloedarmoede (beta-thalassemie major).

Bij beta-thalassemie is, in tegenstelling tot sikkelcelziekte, geen sprake van pijnlijke crises. Behalve klachten samenhangend met bloedarmoede kunnen bij patiënten met beta-thalassemie klachten ontstaan als gevolg van ijzerstapeling die optreedt door het ondergaan van veelvuldige bloedtransfusies.

Alfa-thalassemie is het gevolg van onvoldoende aanmaak van de alfa-globuline ketens. Ieder mens heeft 2 genen die coderen voor de beta-globuline ketens. Voor alfa-globuline heeft ieder mens niet 2, maar 4 genen. De genen voor alfa-thalassemie erven 2 aan 2 over. Alfa-thalassemie is het gevolg van het ontbreken van 2 of meer van deze genen.

• Mensen met een mutatie in 1 van de 4 genen zijn dragers en hebben geen klachten.
• Mensen met een mutatie in 2 van de 4 genen kunnen een milde bloedarmoede hebben. De mutaties kunnen op 1 allel liggen (en dus gepaard overerven), of op 2 verschillende allelen. 
• Mensen met een mutatie in 3 van de 4 genen hebben ernstigere verschijnselen. Er is sprake van bloedarmoede en er kan sprake zijn van hepatosplenomegalie.
• Het ontbreken van alle 4 de genen is niet met het leven verenigbaar. Kinderen waarbij hiervan sprake is overlijden voor of vlak na de geboorte.

Behalve klachten samenhangend met bloedarmoede kunnen bij patiënten met alfa-thalassemie klachten ontstaan als gevolg van ijzerstapeling die optreedt door het ondergaan van veelvuldige bloedtransfusies.

De kans op dragerschap is sterk verhoogd als (dragerschap) van sikkelcelziekte of thalassemie in de familie voorkomt, maar ook als (voorouders van) uw patiënt(en) oorspronkelijk afkomstig zijn uit Afrika, de Antillen, het Middellandse Zeegebied, Zuidoost-Azië of het Midden-Oosten (zie kaart in rood aangegeven).

In deze gebieden varieert de dragerschapsfrequentie tussen 1 op 15 tot 1 op 7. In sommige Afrikaanse landen is zelfs 30-40% van de bevolking drager.

Let op: veel Surinamers en Antillianen hebben voorouders uit Afrika of Azië; sommige van hen hebben juist voorouders die oorspronkelijk uit Europa komen.

Dragers van een sikkelcelziekte en thalassemie hebben geen ernstige bloedarmoede en weten meestal niet dat zij drager zijn. Twee ‘gezonde’ dragers vormen samen een dragerpaar. Voor een dragerpaar bestaat er bij iedere zwangerschap een kans van 25% om een kind met een ernstige vorm van bloedarmoede te krijgen. Jaarlijks gebeurt dit in Nederland zo’n 80 keer. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat niet alleen als beide ouders drager zijn van sikkelcelziekte er een sterk verhoogde kans bestaat van 25% op het krijgen van een kind met sikkelcelziekte, maar dat dit ook kan gebeuren als één ouder drager is van sikkelcelziekte en de andere ouder van bèta-thalassemie. Ook dan kan het klinisch beeld van sikkelcelziekte ontstaan.

Wanneer bij de hielprik dragerschap van een HbP is vastgesteld, is waarschijnlijk bij één of beide ouders sprake van dragerschap en bestaat er een reële kans dat zij een dragerpaar zijn (op basis van afkomst).

Op dit moment is ten minste 5% van de wereldbevolking een ‘gezonde’ drager van een HbP. 

Redenen om bij patiënten een dragerschaptest te adviseren zijn:

• Zwangere (en partner) afkomstig uit een gebied met verhoogd risico op dragerschap (zie rood op de kaart).
• Personen met een microcytair hypochroom bloedbeeld of (persisterende) anemie zonder ijzergebrek (of na ijzersuppletie (zie NHG-standaard ‘Anemie’));
• Personen met een familiegeschiedenis van een HbP;
• Beide ouders en familie van een kind dat met de hielprik is gediagnosticeerd als ziek of drager van een HbP.

Bovenstaande wordt vooral aanbevolen als uw patiënt(e) en haar/zijn partner kinderwens hebben. Zie ook de pagina met achtergrondinformatie over dragerschapstesten.

U kunt het bloedonderzoek aanvragen bij uw regionale laboratorium. Op het laboratoriumformulier kunt u Hb-typering, HB-electroforese (of HPLC) of onderzoek hemoglobinepathieën aankruisen. Dit staat niet altijd als zodanig op uw formulier vermeld, u kunt eventueel zelf ‘hemoglobinopathie onderzoek’ op het formulier invullen. Vermeld daarbij de indicatiestelling en de etnische afkomst van de patiënt (conform aanbevelingen HbP onderzoek van Vereniging Hematologisch Laboratoriumonderzoek).

Voor de interpretatie van de uitslag kunt u terecht op de website van het Hemoglobinopathieën Laboratorium van het LUMC, de website van de Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek (aanbeveling Hbp onderzoek in de praktijk) of neem contact op met uw laboratorium of klinisch geneticus.

Bij een positieve uitslag zal het advies aan de patiënt zijn om de eventuele partner te laten testen en familieleden te informeren om risicoparen op te sporen.

Paren waarvan beide paren een drager zijn van sikkelcelziekte, hebben een verhoogd risico op een kind met sikkelcelziekte. Dit geldt ook voor paren waarvan 1 persoon drager is van sikkelcelziekte (HbS) en de andere persoon drager is van HbC, of HbD of HbE. Ook voor hen bestaat een verhoogde kans op een kind met sikkelcelziekte. Indien beide ouders dragers zijn van bèta-thalassmie, hebben zij een verhoogd risico op een kind met bèta-thalassemie. Als beiden drager zijn van alfa-thalassemie kan er een verhoogd risico zijn op een matige of ernstige vorm van alfa-thalassemie.

Ook zijn er andere (zeldzame) combinaties mogelijk. U kunt voor de interpretatie ten aanzien van de combinatie van beide partners overleggen met het Hemoglobinopathieën Laboratorium van het LUMC.

Risicoparen kunt u vervolgens voor verdere counseling doorsturen naar een van de Klinisch Genetische Centra in Nederland.